Vivre avec le VIH en Afrique du Sud et en Côte d’Ivoire, discussion avec le démographe Joseph Larmarange

, par Sandra

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Khayelitsha - Afrique du Sud, avril 2004. RFI
Vivre avec le VIH en Afrique du Sud et en Côte d’Ivoire, discussion avec le démographe Joseph Larmarange

Alexandre : Nous sommes dans le studio de Vivre avec le VIH avec Joseph Larmarange pour nous parler d’Afrique du Sud et Côte d’Ivoire. Tu es démographe, est-ce que tu peux déjà nous expliquer en quoi consiste ton métier ?

Joseph Larmarange : Oui, mon métier est vraiment l’intersection entre l’épidémiologie, santé publique et sciences sociales. On est sur des programmes d’intervention qui sont mis en oeuvre dans différents pays et on essaye de comprendre si ça marche, si ça ne marche pas et si oui, pourquoi pas ça va marcher et pourquoi ça n’a pas marcher. Plus spécifiquement, ça peut être aussi de voir que quand on propose plusieurs choix aux personnes, elles vont choisir plutôt tel ou tel type d’outils. Il s’agit d’essayer d’améliorer les programmes de santé de ces différents pays.

Alexandre : Et par quelle voie t’es-tu dit tiens Afrique du Sud, Côte d’Ivoire ?

Joseph Larmarange : Dans mon parcours personnel, moi je suis rentré comme militant chez Aides à l’âge de 15 ans donc c’était avant l’arrivée des trithérapies. J’ai donc milité plusieurs années à Aides et c’est avec Aides où j’ai fait mon premier voyage en Afrique en 1999-2000, en Côte d’Ivoire, donc avec Ruban rouge qui était une association ivoirienne et c’est comme ça que j’ai découvert l’Afrique et quand ensuite j’ai fait mes études, le VIH est resté, la dimension sud également. Après, j’ai travaillé dans plusieurs pays d’Afrique et la Côte d’Ivoire et l’Afrique du sud c’est un peu posé par des rencontres et des opportunités sur certains projets de recherche.

Alexandre : Je vous en parlais la semaine dernière, l’Afrique du Sud a rendu gratuit et libre pour toutes personnes séropositives l’accès aux traitements antirétroviraux. Ca fait maintenant 2 semaines, et les différents articles de presse parle du programme sud africain comme du programme de lutte contre le VIH le plus avancé du monde. Ce qualificatif, est-ce que selon vous c’est justifié et par quoi un tel programme se caractérise-t-il ?

Joseph Larmarange : C’est en tout cas le plus gros programme au monde. On est à plus de 2 millions de personnes sous traitement aujourd’hui et avec plus de 7 millions qui vivent avec le VIH dans ce pays. Donc de toute façon, c’est le pays le plus touché en nombre absolu de personnes qui vivent avec le VIH aujourd’hui. Il faut se souvenir que lors de la précédente conférence mondiale de 2000 qui avait lieu à Durban, les traitements n’étaient pas disponible dans ce pays et il y avait une invisibilité politique. C’est là où on a entendu le ministre de la Santé dire que manger du pamplemousse protégeait contre le sida. Et les traitements ont commencé par arriver en 2004. Aujourd’hui, on est à plus de 2 millions de personnes qui sont sous traitement. Donc en tout cas, ça a été une montée extrêmement rapide. Il y a encore beaucoup de chemin à faire et on est dans un contexte presque d’industrialisation du sida puisque mettre autant de personnes sous traitement, ça veut dire former des infirmières. Ce sont les infirmières qui mettent sous traitement. Ce n’est pas les médecins. Il faut construire des cliniques, former des infirmières, avoir le personnel et aujourd’hui les enjeux avec la mise sous traitement de tout le monde quel que soit son statut immunologique, ça va être de comment est-ce qu’on fait pour gérer autant de patients. Donc il faut trouver des nouvelles stratégies par exemple avec une visite que tous les 6 mois pour les patients qui sont stables. En tout cas, il va falloir trouver d’autres manières de gérer le soin parce qu’on ne va pas pouvoir former en 2 mois des milliers de nouvelles infirmières ou de nouveaux soignants. Donc c’est vraiment un contexte particulier. On est loin du ratio médecins/patients qu’on peut avoir en Europe.

Après, sur la question du traitement immédiat, effectivement c’est des premiers pays à se mobiliser même si c’est une recommandation de l’OMS (organisation mondiale de la santé) depuis septembre. Et en fait, ça a été une histoire relativement rapide. On était à 500 CD4 et en 2015 en février il y a l’essai Temprano qui est un essai ivoirien, c’est pour ça que j’en parle, qui vérifiait s’il y avait un bénéfice individuel à démarrer un traitement tôt. Sachant qu’en fait déjà en Europe, on recommandait le traitement de manière très précoce. Cet essai montre en contexte ivoirien qu’il y a un bénéfice individuel à démarrer le traitement tôt, qu’il y a une réduction de la mortalité, de morbidité. En même temps on peut montrer grâce à Temprano social qui est fait par une de mes collègues qu’il n’y a pas de malus social en terme de relation ou autre à démarrer le traitement tôt. On est en février 2015. Mais 2015 il y a un autre gros essai qui s’appelle Start, dans plusieurs pays, qui s’arrête 1 an en avance. Ils devaient finir au départ fin 2016 ils s’arrêtent fin mai en disant on observe la même chose bénéfice individuel et c’était une semaine avant la réunion d’expert de l’OMS au mois de juin qu’aboutit une recommandation dès septembre pour dire on traite tout le monde. Donc tout a évolué extrêmement rapidement. Si l’Afrique du Sud ne s’engage que maintenant à faire le traitement universel, c’est parce qu’il a fallu anticiper ses conséquences budgétaires, organisationnelles, faut trouver du personnel. Mais effectivement, on est très en avance même si d’autres pays on fait le traitement universel plus tôt.

Alexandre : Mais du coup, je me posais cette question, même si ça me gêne toujours d’allier la question économique et la question sanitaire, économiquement est-ce que c’est possible, envisageable dans la grande majorité des pays du monde de faire la même politique, c’est-à-dire traitement gratuits et pour tous.

Joseph Larmarange : Si jamais aujourd’hui toutes les personnes qui étaient infectées par le VIH démarraient un traitement immédiatement, on n’a pas les sous. Clairement. Et c’est bien pour ça qu’un des enjeux, c’est le fait que le Fonds Mondial ait bien, qu’on assure son financement et qu’on ait une montée importante du financement de la lutte contre le sida. En revanche, si on avait cette montée-là, on pourrait montrer qu’il y aurait une baisse des nouvelles infections et que du coup ce serait rentable d’un point de vue économique à 10, 15 ou 20 ans. Puisque des personnes qui démarrent un traitement n’en affectent plus d’autres et donc du coup, ce sera d’autres personnes qui ne seront pas à traiter dans le futur. Après, même si dans tous les pays du monde on changeait la recommandation d’initiation du traitement, ce n’est pas pour autant que le nombre de personnes va quadrupler en 2 mois parce que tout simplement il faut déjà que les personnes viennent en clinique. Donc ça va changer la donne pour les patients qui arrivent en clinique et qui n’étaient pas encore éligibles au traitement. Maintenant, on va leur proposer immédiatement un traitement que certains d’ailleurs vont refuser parce qu’ils ne vont pas se sentir prêts à démarrer le traitement. Mais les gros enjeux, c’est toutes les personnes qui soit ne savent pas séropositives, soit se savent séropositives mais ne sont pas arrivées en clinique. Donc quand on reprend le fameux 90-90-90 de l’ONUSIDA, c’est en fait les deux premiers 90 qui sont le principale enjeu.

Mohamed : Moi je dirai que ce n’est pas spécialement voir l’accès aux soins. C’est plus du personnel à former que l’accès aux soins qui pourraient les amener à non seulement prendre leurs traitements sans négligence et avoir de bons soins.

Joseph Larmarange : Les soins sont plutôt bons une fois qu’on arrive en clinique. La zone dans laquelle j’ai travaillé en Afrique du Sud, est spécifiquement en zone rurale, en KwaZulu-Natal. On parle d’une des régions du monde les plus touchée, on est à 30% de prévalence, c’est-à-dire un adulte sur 3 est infecté par le VIH et quand on va dans certains sous-groupe par exemple, les jeunes filles de 25-35 ans, on monte à une jeune femme sur 2. Dans la population, c’est extrêmement important. Or, on a mis en place un grand essai là-bas depuis maintenant plusieurs années qui, avant même que ce soit la recommandation, on essayait une stratégie dite de dépistage universelle. On proposait à domicile tous les 6 mois un dépistage du VIH puis on avait créé des cliniques de proximité à moins de 45 minutes de marche à pied et dans ces cliniques, on proposait un traitement immédiat aux personnes qui étaient infectées par le VIH.

Alexandre : Cet essai c’est l’essai ANRS 12 249 TasP dont les résultats ont été présentées à la conférence internationale sur le sida de Durban en juillet dernier. Et petit détail aussi, le 3x90, on le rappelle c’est 90% de personnes qui connaissent leur sérologie, 90% de ces personnes qui sont traitées et 90% des personnes traitées qui ont leur charge virale indétectable

Christian : Qui paiera le prix ? Qui paiera les crimes commis dans le temps ? Ce fut un véritable génocide ! Parce que c’est maintenant qu’on libéralise le fait de prendre des médicaments. En Afrique du Sud, c’est quand même très grave. Ceux qui sont morts, victimes de cette maladie, n’ayant pas eu la possibilité dans le temps. Maintenant, je voudrai poser une question au démographe, pourquoi avoir spécifiquement choisi l’Afrique du Sud et la Côte d’Ivoire ? On sait qu’il y a le Libéria, il y a la Guinée-Conakry, moi j’y étais où on ne porte pas de préservatif. Le préservatif est interdit. Vous avez le sida, vous pouvez le transmettre à mille personnes là-bas ! La Guinée-Conakry, le Ghana, le Libéria, c’est quand même des pays assez dangereux. Il y a des personnes bien malades là-bas. Je n’oublie pas mon pays, le Cameroun où faire un simple petit bilan est difficile. D’ailleurs les médicaments sont rarissimes, on ne donne pas ça à tout le monde, on vend à d’autres. Je souhaite que vous axez davantage vos expériences, touchez un petit peu partout, voir un peu ce qui se passe réellement.

Joseph Larmarange : Je vais essayer de vous répondre en plusieurs étapes. D’une part la question, où est-ce qu’on fait de la recherche. Moi, mes recherches sont en Côte d’Ivoire et en Afrique du Sud pour différentes raisons. Mais il y a d’autres équipes de recherche, notamment de la recherche française qui intervient dans différents pays et notamment en Guinée même si effectivement la recherche française en Guinée a plutôt été centrée sur Ebola ces deux dernières années. Mais il y a des travaux qui se sont faits sur plusieurs pays. Encore une fois, les objectifs de la recherche, c’est d’expérimenter de nouvelles approches dans l’espoir qu’elles puissent menées à des recommandations de santé publique et qu’elles puissent passer à l’échelle. Ce qui va être différent, notre objectif n’est pas de mettre en place un programme à l’échelle d’un pays entier. C’est d’autres types de financement et c’est deux types d’acteurs. On est plutôt en amont à expérimenter en disant regarder, ça, ça marche. Une fois qu’on a montré que ça marche, il faut arriver à faire en sorte que ça devienne une politique et que les Etats changent leur politique nationale.

Pourquoi l’essai TasP ? Qui était un essai qui visait à tester si un traitement immédiat pouvait réduire les nouvelles infections à l’échelle d’une population. A été fait en Afrique du Sud. C’est pour différentes raisons. Peut-être pour rappeler cette question-là, elle a été posée à partir de 2009 et c’est à ce moment-là que cet essai a été construit, juste après la fameuse déclaration suisse qui disait une personne séropositive ne transmet plus le virus, et cette déclaration à l’époque elle faisait débat. On peut entendre encore les déclarations d’Act-Up à ce sujet en disant mais attendez, si vous dites ça, les gens vont arrêter de mettre le préservatif, on va avoir de grosses transmissions…

Mohamed : Avec le traitement ?

Joseph Larmarange : Oui, la question qui se posait c’était est-ce que si on traitait tout le monde, on réduirait le nombre de gens qui s’infectent à l’échelle d’une population. C’était ça la question que se posait TasP. En 2009, il y avait eu un modèle mathématique qui montrait que si 90% des Sud-Africains était dépistés tous les ans et que 90% des gens dépistés positifs étaient mis sous traitement immédiatement, on éradiquerait l’épidémie en 30 ans dans ce pays. C’est qu’un modèle mathématique avec ses limites mais donc ça suggérait peut-être qu’une telle approche, on dépiste tout le monde et on traite tout le monde pourrait marcher. Et c’était l’objectif de l’essai TasP. Sauf qu’un tel essai où dans cet essai on dépiste tout le monde tous les 6 mois et puis en fait on a eu 2 bras dans cet essai. D’une part, dans une partie d’une zone géographique, on traitait immédiatement, dans une autre partie des zones géographiques, on traitait à moins de 350 CD4 qui était la recommandation à l’époque et qui a changé en début 2015, on est passé à 500. L’idée c’est qu’à ce moment-là, quand on a commencé, on n’avait pas montré qu’il y avait un bénéfice individuel à démarrer le traitement tôt. Ce que voulait tester c’est est-ce qu’il y a un bénéfice collectif, pour les autres, à démarrer tôt. Si cet essai s’est fait en Afrique du Sud, c’est parce qu’une telle approche qui est dépistage à domicile tous les 6 mois et de mise sous traitement immédiate pour voir un impact dans la population générale, on peut le tester dans un contexte où l’épidémie est aussi élevée que l’Afrique du Sud, parce qu’il faut qu’un certain nombre de gens qui s’infectent d’un point de vue purement statistique. Si j’avais voulu faire le même essai en Afrique de l’Ouest, au lieu d’avoir à recruter 30 000 personnes, il aurait fallu en recruter 300 000. Donc pour d’autres raisons, un dépistage à domicile tous les 6 mois peut avoir du sens quand un adulte sur 3 est infecté, ça coûte beaucoup plus cher si on est dans d’autres épidémies de type Côte d’Ivoire. En Côte d’Ivoire, la situation n’est pas la même. L’épidémie est à moins de 2 à 3% et concentrée dans des groupes particuliers que sont les hommes qui ont des rapports avec des hommes et des travailleuses du sexe. Autrement dit, ce ne serait pas, c’est malheureux à dire, mais ce ne serait pas rentable au coût efficace de dépister tout le monde à domicile tous les 6 mois. On peut se poser la question de savoir s’il ne faudrait pas faire une grande campagne de rattrapage pour que tout le monde ait fait au moins un test au cours de sa vie, et là, il y a beaucoup de retard en Côte d’Ivoire. Mais sur la question du dépistage répété, se concentrer plus tôt sur les personnes les plus à risque. Et c’est des questions d’optimisation de moyens parce qu’à un moment donné si on met tout sur le VIH, c’est de l’argent qui ne partira pas sur d’autres pathologies. Et c’est malheureusement des questions pas forcément agréables mais qui vont se poser systématiquement pour le programme à savoir comment optimise-t-on les Fonds qui sont disponibles.

Mohamed : C’est surtout financier parce qu’on a des populations qui sont… l’essentiel, ce serait d’avoir l’accès aux soins déjà. Moi, je pense que la population n’est pas encore prête. Ca fait un peu comme la Chine ou la Russie. Dans ces pays-là, ils ne disent pas leur chiffre. La société est pris par d’autres épidémies comme le Zika, le chikungunya qui arrive. Donc le sida ce n’est pas qu’ils laissent de côté mais ils ne savent pas comment faire mis à part lancer un grand programme de traitement, ils ne savent pas si la population sera prête ou apte à pouvoir adapter. Par rapport aux autres épidémies, je pense que comme tu dis, les Fonds sont calculés et réservés à des épidémies premières.

Joseph Larmarange : C’est là où il y a encore une fois 2 cas de figure. L’Afrique du Sud, on est dans une zone, 30% de la population qui est infectée par le VIH. C’est la priorité nationale. Le VIH a fait baisser fortement l’espérance de vie dans ce pays. Et d’ailleurs, dans la zone dans laquelle on travaille, entre 2004 et 2014, en 10 ans, parce que les traitements commencent à arriver, l’espérance de vie a regagné 10 ans, à l’échelle de population. C’est une augmentation de l’espérance de vie qu’on observe jamais dans le monde tellement c’est rapide. En revanche, les enjeux ne sont pas que financiers. Déjà, l’Afrique du Sud, 80% du programme est payé par l’Afrique du Sud elle-même. L’Afrique du Sud c’est un pays riche dans lequel il y a une grande partie de la population qui est pauvre. Et, l’Etat a décidé d’en payer une grande partie. Il y a cette montée-là et l’enjeu premier sur l’Afrique du Sud c’est que ce n’est pas simplement suffisant de mettre en place des cliniques avec du personnel formé et payer pour les traitements.

L’essai TasP, les résultats qui ont été présentés à Durban, c’est qu’on n’a pas vu de différence entre les 2 bras. Qu’est-ce que ça veut dire ? Ce qu’on a vu c’est que dans les deux bras, on a amélioré les choses. On a mis des gens sous traitements. Mais pas de manière différentiel. Pourquoi ? Parce que beaucoup de gens ne rentrent pas en soin ou ne rentre pas rapidement. Parmi les gens qu’on a vu les personnes positives à domicile, soit qu’elles ont été nouvellement diagnostiquées, soit qu’elles se savaient positives mais qu’elles n’étaient pas en soin à ce moment-là. Moins de la moitié est rentrée dans une clinique dans les 12 mois qui ont suivi. Et ce n’est pas que la clinique est loin, elle est à moins de 45 minutes à pied. Après, il y a d’autres enjeux qui ne sont pas si simples et qui sont entre autres culturels. Dans un certain nombre d’entretiens, les gens ont peur qu’en se rendant en clinique, leur statut sérologique soit dévoilé. Ils ont peur d’un dévoilement social. Or, les cliniques qu’on a mis en place sont des cliniques pour des personnes qui sont séropositives. Donc si on me voit faire la queue dans ces cliniques-là, on sait que je suis séropositif. Mais si je vais dans une clinique du département de la santé, qui est multi maladie, le service VIH il est sur le côté. Et donc il y a cette peur-là. Il y a une très grande peur de stigma exprimé par les personnes qui sont infectées. Cependant, quand on les interroge sur les événements de stigma vécus, il y a très peu d’expériences de stigma vécus qui est rapporté par les personnes. Donc on est dans les représentations que l’on a. On pensait que dans une zone où autant de personnes, 1 adulte sur 3 était infecté, c’est tellement prégnant socialement. Ce n’est pas un événement rare. On se dirait qu’il y a une plus grande acceptabilité sociale et finalement non, le VIH n’est pas encore normalisé.

Alexandre : Si je résume, avec l’essai ANRS TasP, l’incidence du VIH n’évolue pas même si pour chaque personne, les tests sont bien acceptés, le dépistage est plus ou moins bien accepté et ensuite les personnes qui sont traitées, une moitié des personnes du coup est infectée et traitée.

Joseph Larmarange : C’est un peu plus subtil. Ce qui est compliqué c’est que ce que montre l’essai, c’est que simplement changer les recommandations en traiter tout le monde versus on traitait à moins de 350 CD4, n’est pas suffisant pour faire baisser l’incidence. Si on n’arrive pas à dépister et à faire rentrer les gens en soin. Ca, c’est le premier résultat. Est-ce que l’incidence a commencé à baisser au cours de l’essai. Ca, malheureusement, on n’a pas la puissance statistique pour le montrer. Ce qu’on sait, c’est que dans les 2 bras de l’essai, en mettant en place du dépistage à domicile on a malgré tout des gens qui sont rentrés en soin et qui ont démarré le traitement. On a surtout vu des gens qui étaient précédemment en soin, qui étaient perdus de vue et qui sont rentrés à nouveau en soin. En fait, le dépistage c’est aussi un moyen de retrouver des gens qui ont déjà fait le processus de rentrer en soin mais qui en sont sortis.

Le premier dépistage est relativement bien accepté. Plus de 90% des personnes séropositives dans cette zone connaissent leur statut. En revanche, le retest, c’est plus compliqué parce qu’il est associé à cette idée que je me suis mal comporté. Si je ne me suis pas mal comporté, je n’ai pas besoin de me refaire dépister. Et donc il y a un vrai travail pour faire changer les mentalités qui est de faire comprendre que j’ai une vie sexuelle, peu importe mon nombre de partenaire un ou plusieurs, à partir du moment où j’ai des rapports sexuels, le dépistage c’est tous les ans. Sans qu’on se soit mal comporté ou pas mal comporté. Simplement, il faut se dépister tous les ans. Or, ce qu’on a vu, ce sont des gens qui se sont infectés mais qui ne se sont pas encore redépistés. Ils ont accepté de nous donner du sang pour l’étude mais ils ont refusé le test. Donc nous, on a pu voir qu’ils se sont infectés mais comme ils ont refusé le test, on n’a pas le droit de leur dire le résultat. On va leur reproposer régulièrement le test et en fait, le retest est plus difficile. Et donc du coup le délais entre le moment où je m’infecte et le délais où je vais rentrer en soin reste long. L’enjeu, ce n’est pas simplement qu’une majorité de personnes soit sous traitement. C’est qu’entre le moment où je m’infecte et le moment où je suis diagnostiqué, je rentre en clinique, je démarre un traitement et j’arrive à une charge virale contrôlée, on souhaiterait que ce temps-là soit réduit le plus possible. Parce que quand est-ce que les gens sont contaminants, quand ils viennent de s’infecter. Une fois sous traitement, ils ne le sont plus. Et donc pareil, il y a une autre idée à faire passer, ceux qui contaminent, ce ne sont pas ceux qui se savent séropositifs.

Alexandre : Concrètement, le trajet qui reste à parcourir en Afrique du Sud pour réussir à toucher du doigt l’objectif du 3x90 d’ici à 2020, le trajet est essentiellement dans l’état d’esprit, il est culturel ?

Joseph Larmarange : Il est à la fois culturel et puis aussi autour d’un certain nombre de service qu’on peut mettre en oeuvre. Quelle stratégie on a de communication sur certaines choses ? Et puis est-ce qu’on ne peut pas aussi adapter des services d’accompagnement. C’est-à-dire qu’on va tester quelqu’un qui est positif, qu’est-ce qu’on met en place pour accompagner les personnes dans un processus qui va leur permettre aussi d’accepter leur séropositivité, de pouvoir rentrer en soin. En parallèle, comment est-ce qu’on arrive à réorganiser des services de santé pour les rendre de nouveau anonyme, qu’on ne puisse pas savoir qu’est-ce que je fais en clinique et puis quelque chose qui peut être aussi explorer, c’est peut-être de démarrer le soin à domicile avant d’avoir ensuite simplement un suivi tous les 3 ou 6 mois dans une clinique, et on peut très bien envisager pour les personnes qui le désirent, d’avoir un démarrage du soin directement à domicile. Certaines personnes sont demandeuses en tout cas.

Christian : En ce qui vous concerne, vous avez arrêté vos recherches uniquement sur le sida sachant qu’il y a l’hépatite, il y a le cancer, l’ebola, le palu qui tuent énormément.

Joseph Larmarange : Dans le cas de l’Afrique du Sud, cette recherche-là portait spécifiquement sur VIH mais l’african center for health and population studies avec qui je travaille a aussi beaucoup de recherches sur tuberculose qui est un élément de mortalité importante dans cette zone-là. Et même si l’essai TasP était terminé, on commence à réfléchir à qu’est-ce qu’on va faire ensuite et on essaye de travailler justement sur l’indemnisation des cliniques, on est déjà aussi en train de penser sur d’autres interventions pour accompagner les personnes vers l’entrée en soin. Mais tout ça nécessite d’être pensé au regard des résultats et nos résultats, on vient à peine de terminer l’essai donc on a encore pas eu le temps de tout analyser en détail et puis il faut encore trouver aussi des financements. Tout ça, ça coûte cher donc il faut analyser ce qui a été fait pour penser de nouvelles interventions pour trouver les financements adéquat pour pouvoir tester de nouvelles approches.

Après, sur la question hépatite, alors je travaille sur des questions liées aux hépatites mais plutôt dans le contexte ivoirien où effectivement en Côte d’Ivoire, il y a plus de personnes infectées par une hépatite B ou C que de personnes infectées par le VIH et avec un enjeu politique très important, il n’y a pas d’accès gratuit au traitement contre l’hépatite B ou contre l’hépatite C en contexte ivoirien. Donc aujourd’hui si vous êtes séropositif et que vous avez une hépatite B, vous aurez un traitement contre votre hépatite B dans le cadre de la prise en charge VIH. Si vous n’avez qu’une hépatite B, ce traitement sera à votre charge. Et donc là il y a un vrai problème pour arriver à mettre la question des hépatites sur l’agenda international et sur la prise en charge sans parler de la question des hépatites C. Aujourd’hui on sait guérir de l’hépatite C, on a des traitements où en 3 mois, 95% des personnes guérissent et dont le coût est extrêmement élevé mais élevé au point que même en France la question s’est posée de savoir si on allait pouvoir payer pour les patients français. Puisque mettre tous les patients atteints d’une hépatite C en France sous traitement revient au budget de l’AP-HP de Paris. Donc est sur ces coups-là qui sont très élevés mais il y a des essais et notamment il y a un essai en cours dans plusieurs pays de l’Afrique de l’Ouest financé par l’ANRS sur le traitement de l’hépatite C parce qu’on sait que pour les bailleurs politiques il va falloir montrer que oui ça marche et oui ça marche aussi en Afrique avant qu’on puisse avoir le traitement et qu’on puisse négocier encore plus sur les tarifs.

Alexandre : J’aurai une dernière par rapport à la situation associative. Est-ce que vous savez comment ça fonctionne en Afrique du Sud et en Côte d’Ivoire. Comment une personne séropositive potentiellement isolée en Afrique du Sud ou en Côte d’Ivoire, est-ce qu’elle a des associations, des personnes à contacter ?

Joseph Larmarange : Sur le contexte sud africain, il existe de nombreuses associations de lutte contre le VIH, d’accompagnement de personnes mais elles ne sont pas forcément appelées à monter partout. Et dans la zone où j’ai travaillé en KwaZulu-Natal, il n’y avait pas d’association local d’accompagnement des personnes séropositives. On a essayé de faire émerger des groupes d’auto-support ou de parole mais ce n’est pas si simple dans cette zone-là. Finalement il y a peu de demande. En revanche, les acteurs importants dans l’accompagnement des personnes sont finalement les tradipraticiens qui sont sous différentes formes dans cette zone d’Afrique du Sud mais qui sont finalement des relais aussi d’accompagnement des personnes. Certaines personnes en allant consulter un tradithérapeute avant d’aller consulter une clinique VIH.

En contexte ivoirien, là une fois encore, la construction est différente. Il y a beaucoup de structures associatives dont des structures de personnes vivant avec le VIH et certains réseaux. Ce qui est aussi un peu compliqué, c’est dans la manière dont est organisé le financement de la lutte contre le sida en Côte d’Ivoire. La Côte d’Ivoire c’est le seul pays d’Afrique de l’Ouest qui est financé à 80% par le PEPFAR, qui est le financement américain. Le territoire est divisé en différentes régions où le financement passe par une association récipiendaire qui va organiser du coup la prise en charge dans les différentes cliniques. Et suivant les structures, on va avoir en général ce qu’on va appeler des éducateurs de paires, mais mis en place de manière différente. Il n’y a pas forcément un tissu associatif autonome et indépendant tel qu’il existe en France puisque beaucoup de structures associatives en Côte d’Ivoire dépendent des financements internationaux, notamment du PEPFAR qui est le financement américain et du coup si le PEPFAR décide de changer de stratégie, les associations sont tenues de mettre en place la nouvelle stratégie et donc du coup ne sont pas forcément dans un rôle où elles peuvent facilement être un contre-pouvoir à part quelques structures qui sont indépendantes mais qui du coup sont moins engagées dans le soin.

Alexandre : Au final, qu’est-ce que ça fait d’être une personne séropositive en Afrique du Sud ? Est-ce qu’on est moins bien ou mieux lotis qu’ailleurs ?

Joseph Larmarange : Je ne sais pas si on peut répondre à cette question.

Alexandre : C’est compliqué mais je me disais que peut-être puisque le traitement est devenu gratuit, est-ce qu’on peut dire qu’on est un peu mieux lotis que dans certains autres pays ?

Joseph Larmarange : Il y a un accès aux soins qui existe en Afrique du Sud et pour des personnes qui sont désireuses de démarrer leur soin et qui veulent rentrer en soin, il y a des options importantes dans ce pays-là et on a accès à des soins qui sont entièrement gratuits et effectivement, ce n’est pas le cas dans tous les pays. On va pouvoir trouver une offre locale. Dans beaucoup d’autres pays, il y a un accès aux soins qui existent, c’est juste que parfois le soin n’est pas forcément à proximité et donc notamment dans des zones rurales qui vont être plus compliquées. Sur d’autres choses, la situation est plus complexe. Donc c’est difficile de dire si on est mieux lotis ou moins bien lotis en Afrique du Sud.

Alexandre : Merci Joseph Larmarange d’avoir participé à notre émission.

Transcription : Sandra JEAN-PIERRE