David Zucman : «Sans les médicaments génériques, nous n’aurions pas pu sauver des millions de vies en Afrique»

David Zucman : Je m’occupe d’infection VIH ici à l’hôpital Foch, au réseau ville-hôpital. Je travaille dans le domaine du VIH depuis plus de 20 ans. Je ne vais pas dire plus parce que c’est déjà trop longtemps.

Les médicaments génériques sont d’une importance absolument essentielle. Le VIH dans les pays en voie développement, notamment en Afrique, est combattu avec des médicaments génériques dans la grande majorité des cas. Donc si on n’avait pas les médicaments génériques, on n’aurait pas sauvé des millions de vies que l’on a déjà sauvées grâce aux traitements en Afrique. Donc c’est un sujet très sérieux, de nombreuses firmes, notamment des firmes indiennes fabriquent des médicaments génériques qui sont distribués dans beaucoup pays d’Afrique, souvent d’ailleurs sont distribués gratuitement tellement leur prix de revient est faible. Donc c’est une opportunité absolument unique, essentielle pour que les personnes soient traitées. Et ça a commencé grosso modo il y a une dizaine d’années avec les médicaments génériques, des trithérapies qu’on appelle de première ligne, notamment les médicaments avec la Viramune puis le Sustiva et AZT, D4T.

On a eu les premiers traitements en Afrique au tout début des années 2000. Avant ça, il n’y avait pas de traitement, pratiquement pas de traitement sauf il y avait quelques essais qui étaient faits avec des médicaments qui étaient fournis par des ONG ou fournis par des centres de recherches. Mais ce n’était vraiment trois fois rien. Alors que la diffusion à large échelle des traitements ne peut se faire qu’avec les médicaments génériques.

La qualité de ces médicaments génériques est un sujet extrêmement important. Il faut que ce soit surveillé et que les pays africains sachent quels génériques acheter, des génériques de bonne qualité qui doivent être préqualifiés par l’OMS pour que les choses se passent bien. Une des premières trithérapies avec un seul comprimé ça a été un générique. C’est ce qu’on appelle l’Atriomune donc ça a été les premières combinaisons de trois antirétroviraux dans un seul comprimé. Ca a été un médicament générique qui a été le premier, STR ça s’appelle, singer tablet regimen, fabriqué. Une combinaison de trois antiviraux dans un seul comprimé. Donc ça peut être aussi une innovation thérapeutique les génériques. Ça peut apporter quelque chose même en plus par rapport aux médicaments de marques parce que comme les médicaments génériques existent, ils peuvent mettre les molécules de différents laboratoires dans un seul comprimé fabriqué par le génériqueur de médicament.

Effectivement en Afrique, il y a ce problème de faux médicament. Il existe des faux médicaments qui se vendent comme ça sur les marchés. Tous ceux-là, ces faux médicaments, on peut déjà d’avance savoir que c’est des faux médicaments. Mais il existe malheureusement ou heureusement de façon très limitée, mais il faut insister là-dessus pour combattre, il existe certains génériques de mauvaise qualité notamment des génériques du Norvir et d’inhibiteur de protéase contenant du Norvir. Et ces médicaments-là peuvent avoir été fabriqués par des vraies firmes pharmaceutiques notamment indiennes. La seule façon de savoir si ce médicament est conforme et bien absorbé, bioéquivalent au médicament de marque, c’est d’aller sur le site internet de l’OMS pour voir si ce médicament est bien préqualifié par l’OMS. Et donc il y a une liste de tous les médicaments préqualifiée par l’OMS. Si le médicament figure sur cette liste, c’est qu’il a été testé et on peut l’utiliser, il est efficace, il a été testé par l’OMS comme étant bioéquivalent. Ca, c’est très important de connaître cette liste et cette liste on la consulte par internet en tapant OMS préqualification et on arrive sur cette liste. Malheureusement on peut avoir même des firmes qui vont faire de la publicité mensongère. Par exemple, moi j’ai été en contact avec un médicament d’un génériqueur indien. Sur leur site internet, ils disaient que ce médicament était préqualifié et en fait quand on regardait sur la liste de l’OMS, ces médicaments ne figuraient pas. Il y avait vraiment une publicité mensongère de cette firme indienne. J’ai dénoncé évidemment cette fausse publicité qui peut avoir des conséquences très graves. Le seul document qui peut permettre de s’assurer de la validité d’un générique, c’est la liste de préqualification de l’OMS.

Sandra : Finalement, ce qui change entre les génériques et les médicaments non génériques, c’est le prix alors, puisque l’efficacité est la même ?

David Zucman : Ça, c’est vraiment le fond du sujet. Autant il y a eu des succès absolument énormes avec les médicaments de première ligne qui sont relativement faciles à fabriquer et qui ne présentent pas de problème d’absorption. Par exemple Triomune, ça comporte de la D4T, du 3TC et de la Névirapine, et ces trois molécules qui sont produites par trois laboratoires différents, sont faciles à fabriquer par le génériqueur qui les rassemblent dans un seul comprimé et il n’y a pas de problème d’absorption. Et ce qu’il faut faire bien attention, c’est avec certaines molécules qui sont difficiles à fabriquer, notamment une qui s’appelle le Norvir. C’est une molécule qu’on peut fabriquer, que les génériqueurs savent fabriquer facilement mais l’absorption du Ritonavir, qui est le produit actif du Norvir, dépend d’un composé qui s’appelle le Meltrex. Or ce Meltrex qui sert à l’absorption du médicament il est difficile à faire et les génériqueurs souvent ne sont pas capables de le faire. Donc ils sont capables de faire la molécule mais pas l’additif qui sert à l’absorption du médicament. Donc il peut avoir avec les médicaments à base de Norvir, des vraies difficultés avec les génériques. Ces génériques doivent être absolument testés. Parce que quand on prend un comprimé de médicaments génériques et qu’on étudie sa composition, bien sûr on va trouver les molécules présentes. Mais pour certains produits comme le Norvir, ce n’est pas tellement la molécule qui est importante, bien sûr il faut qu’elle soit là, mais c’est l’additif Meltrex qui lui n’est pas fabriqué par le génériqueur et s’il n’y a pas le Meltrex, il n’y a pas l’absorption du médicament. Donc il faut sur certaines molécules savoir, sur certains médicaments qu’il peut avoir des problèmes et attirer l’attention des pouvoirs publics de l’OMS mais aussi des gouvernements africains sur les génériques d’antiviraux de deuxième ligne notamment toutes les trithérapies qui vont contenir du Norvir. Si le médicament n’est pas absorbé, la trithérapie va échouer. Et donc c’est très important avec certaines molécules, de s’assurer que non seulement la molécule est là mais que l’additif qui permet l’absorption par le corps, est bien présente aussi.

En France, il faut savoir qu’une trithérapie coûte à peu près 750 à 800 euros par mois. Ça, c’est avec une trithérapie classique avec des médicaments brevetés, des médicaments de marque. Si on utilise des génériques, on peut avoir la même trithérapie avec au moins 40% de baisse du prix. Donc ça peut être intéressant quand même d’avoir des traitements moins chers. C’est pour ça qu’on commence à voir en France certains génériques qui sont mis sur le marché. Mais c’est très différent la situation en France et Afrique. En France, les génériques ne sont disponibles que lorsque le brevet du médicament est arrivé à échéance. C’est-à-dire environ une vingtaine d’années. Au bout de 20 ans, il n’y a plus de brevet et donc il y a la possibilité de faire des génériques. Alors qu’en Afrique, on trouve des médicaments génériques bien avant l’échéance du brevet des médicaments. C’est pour ça qu’on a beaucoup plus de génériques d’antirétroviraux en Afrique qu’en France. On trouve pratiquement toutes les molécules en Afrique sous forme de générique parce qu’ils n’ont pas attendu par dérogation aux règles du commerce mondial, l’échéance du brevet pour fabriquer et pour importer ces génériques.

Le choix d’accepter ou pas de prendre des génériques, moi je le propose systématiquement aux patients. Je suis pour que la santé bien sûr, on dit ça n’a pas de prix, si malheureusement ça a un prix et si on peut soigner exactement de la même façon, 40% moins cher, bien sûr qu’il faut faire cette économie parce que la santé c’est un effort collectif, c’est sur les cotisations de tout le monde, toutes les personnes qui travaillent. Ces cotisations font qu’on a en France la sécurité sociale donc c’est l’argent de la collectivité qui sert à tout le monde pour que les gens soient soignés. Mais évidemment que cet argent collectif, il ne faut pas qu’il soit gaspillé et donc l’économie représentée par le générique est une vraie économie très importante. Et moi j’incite toujours une personne à accepter de prendre des génériques à partir du moment où je sais que le générique que je propose est parfaitement testé, parfaitement compatible, parfaitement identique aux produits de marque. C’est le cas en France des génériques qui sont mis à la disposition pour l’infection VIH. Et donc je les propose mais évidemment les personnes, il y a certaines personnes qui disent : « Ah les génériques, jamais ! ». J’essaye toujours évidemment d’expliquer que c’est des génériques qui sont testés, qui sont parfaitement identiques, etc. De temps en temps j’arrive à convaincre cette personne qui rejette comme ça instinctivement le générique, j’arrive à la convaincre que finalement c’est la même chose et qu’elle trouvera le même bénéfice dans son traitement. Et puis il y a d’autres personnes qu’on a du mal à convaincre mais je dirai comme ça depuis que les génériques d’antirétroviraux sont disponibles, la moitié des patients que je soigne, acceptent, chez qui j’ai proposé une prise de médicament générique, environ la moitié, ont accepté de prendre des génériques. C’est déjà pas mal et il faut bien sûr encourager en donnant toutes les garanties de l’efficacité et de la parfaite similarité entre le générique et le médicament qu’ils avaient l’habitude de prendre.

En France, un générique ça va être exactement la même composition que ce qu’on vous donnait et la même prise, les mêmes horaires, les mêmes contraintes que le médicament de marque pour lequel la substitution a été faite. Donc normalement, c’est comme ça. Par exemple, si je prescris à quelqu’un le Sustiva. Le Sustiva, c’est un inhibiteur non nucléosidique et on a le générique en France qui s’appelle Efavirens. La substitution elle peut se faire de façon rigoureusement identique entre Sustiva et Efavirens. Ça va se remplacer de façon parfaitement cadrée. Là où il y a des discussions qui sont en cours parce que, rien n’est tranché encore. C’est qu’on a un certain nombre de combinaisons dans lequel par exemple il y a du Sustiva. Par exemple un médicament qui s’appelle Atripla. Atripla, c’est dans un seul comprimé dont trois antirétroviraux notamment du Sustiva à l’intérieur de l’Efavirens. Ce comprimé d’Atripla est toujours protégé par son brevet. Parce qu’il a été commercialisé il y a 5-6 ans à peu près donc pendant encore pas mal de temps, il est protégé par son brevet. Mais les composés unitaires qui forment l’Atripla existent déjà sous forme générique. Donc on pourrait avoir la tentation de proposer aux personnes, au lieu de prendre un seul comprimé d’Atripla, de prendre les trois molécules séparément sous une forme de générique. Mais ça pour les personnes qui sont habituées à prendre un seul comprimé, le fait de repasser à trois comprimés différents c’est quand même une perte de confort, c’est un recul, c’est évident donc on réfléchit beaucoup là-dessus. Est-ce qu’on doit proposer de remplacer des combinaisons fixes de produits de marques par des médicaments séparés sous forme de génériques ? Pour l’instant dans mon expérience à moi, je ne l’ai proposé encore à personne parce que j’estime que c’est un recul dans le confort, dans l’observance, dans la qualité de prise des médicaments. Néanmoins ce débat de est-ce qu’on va aller en arrière donc pour casser les combinaisons en un seul comprimé au profit de générique séparé ? C’est une question qui est à l’étude, qui fait débat. Si jamais la situation financière de l’assurance maladie devenait absolument catastrophique, peut-être qu’on serait amené à demander cet effort. Au lieu de prendre un seul comprimé, d’en prendre trois séparés sous forme de générique. Mais pour l’instant, on n’en est pas là.

Transcription : Sandra Jean-Pierre