L.Abramovitz, proctologue : «le cancer de l’anus est très fréquent chez les personnes séropositives»

Sandra : Laurent Abramovitz, je l’ai interrogé en 2013 ! Et enfin je diffuse son interview, il était temps ! Du coup ne soyez pas étonné si vous l’entendez évoquer le rapport Yéni, pour ceux qui ne connaissent pas, il s’agit du rapport de la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Il avait été rédigé sous la direction du Professeur Yéni et nous avons un nouveau rapport, c’est le rapport Morlat, avec quelques nouvelles données. Écoutons ensemble le professeur Laurent Abramovitz

Début de l’enregistrement.

Laurent Abramovitz : Bonjour, je suis le docteur Laurent Abramovitz et donc je suis mi-temps praticien hospitalier à l’hôpital Bichat où je coordonne l’unité de proctologie de Bichat et mi-temps en libéral, rue de Passy. Je m’occupe que des maladies de l’anus et du rectum, toute la journée.

Sur une demie-journée de consultation, j’ai 2 à 3 patients qui sont infectés par le VIH donc 2 à 3 sur 12 à 15.

Les patients infectés par le VIH au départ décédaient d’infection opportuniste et avec les antirétroviraux, ce n’est plus trop le problème heureusement. Mais maintenant ils décèdent de maladies chroniques. De lymphomes et de cancer. Or, Dominique Costagliola de l’INSERM avait démontré que le cancer de l’anus était le 3e cancer chez les patients hommes infectés par le VIH et le 7e cancer chez les femmes infectées par le VIH. Donc il y a un vrai problème actuellement de dépistage des lésions précancéreuses pour essayer d’éviter d’avoir ce qu’on observe, cette augmentation du risque de cancer et particulièrement des cancers de l’anus.

Sandra : Quelle est la différence entre un lymphome et un cancer ?

Laurent Abramovitz : Ce sont deux cancers en fait différents mais le lymphome est un cancer des cellules du sang en fait, des lymphocytes.

Sandra : Vous dites qu’il y a un problème de dépistage, comment ça se fait qu’il y a un problème de dépistage ? Est-ce que chez les personnes séropositives, est-ce que vous savez si le dépistage leur est proposé de manière plus systématique ?

Laurent Abramovitz : C’est le rapport Yéni, qu’on a écrit en 2008 et en 2010 avec Christophe Piketty, sur le chapitre « Anus » qui stipule qu’il faut faire un dépistage des patients à risque de cancer de l’anus, lorsqu’ils sont infectés par le VIH. Donc comme le rapport Yéni est le guide de bonnes pratiques de suivi du VIH, de plus en plus, les infectiologues nous adressent les patients pour faire ce dépistage. Donc les patients à risque dans ce rapport Yéni sont tous les homosexuels VIH et tous les patients ayant un antécédent de lésions dû au virus papillomavirus chez les hommes et chez les femmes.

Sandra : Ces personnes à risque, est-ce qu’il y a un âge particulier ou c’est à n’importe quel âge qu’elles peuvent demander à se faire dépister ?

Laurent Abramovitz : C’est à n’importe quel âge. Dès l’instant où on est infecté par le VIH et qu’on est homosexuel ou qu’on a eu une infection à ce virus HPV, des lésions dues au virus HPV, il faut se faire dépister. Et puis après, c’est en fonction de ce qu’on va trouver ou pas qu’il va avoir un suivi avec une fréquence différente.

Sandra : Est-ce qu’il y a des symptômes ? Quand est-ce qu’une personne séropositive peut s’inquiéter, peut se dire tiens peut-être qu’il s’agit, peut-être que je devrai me faire dépister ?

Laurent Abramovitz : Le premier message, c’est que tout patient qui a un problème au niveau de l’anus, une douleur, un saignement, une boule doit avoir un examen proctologique. Après malheureusement, lorsqu’on a des condylomes, le plus souvent on n’a pas de symptôme. On peut sentir des petites boules, on peut sentir des démangeaisons mais dans 3 quarts des cas, il n’y a pas de symptôme. Ca, on l’a démontré parce qu’au départ, en 2004, on avait un dépistage systématique de 500 patients VIH suivis dans le service du professeur Yéni à Bichat et on leur a examiné l’anus, avec une inspection de la marge anale, on regarde la marge anale et en faisant une anuscopie, donc en mettant un petit tuyau qui ne fait pas mal, dans le canal anal pour regarder l’intérieur. Et là, on s’est rendu compte que sur 500 patients VIH, hommes, femmes, hétérosexuels, homosexuels, il y avait 1 quart des patients VIH qui avaient des condylomes anaux. Il en avait 36% de condylomes lorsqu’on était homosexuel, 15% lorsqu’on était hétérosexuel et 11% lorsqu’on était une femme. Mais lorsqu’on avait des condylomes, dans 3 quarts des cas on n’avait pas de symptôme. Dans les 3 quarts des cas où les patients avaient des condylomes qu’on avait dépistés parce qu’on avait examiné les patients systématiquement, le patient ne se plaignait de rien. Donc effectivement, le plus souvent il n’y a pas de symptôme.

Sandra : Comment ça se soigne ?

Laurent Abramovitz : Faut le dire, faut être honnête, c’est difficile à soigner. Le traitement c’est essentiellement détruire au bistouri électrique, donc on les brûle avec une petite pointe qui est reliée à un courant électrique, comme au bloc opératoire en fait. C’est le même matériel qu’on a au bloc opératoire. On détruit ces condylomes après une anesthésie locale en consultation ou au bloc opératoire quand il y en a beaucoup. Et puis parfois on utilise des pommades à base d’ immicuimod c’est un produit qui renforce les défenses immunitaires locales et qui permet de détruire le virus papillomavirus qui est la cause de ces condylomes. Mais si on détruit ces lésions, c’est parce que les lésions dues à ce virus papillomavirus peuvent modifier les cellules de la peau, entrainer des dysplasies de bas grades, ça c’est des cellules qui sont un petit peu anormales puis des dysplasies haut grades, des cellules qui sont très anormales et qui peuvent, avec un haut risque, évoluer vers le cancer de l’anus. C’est pour ça qu’il vaut mieux les dépister quand on est en dysplasie de bas grade voire dysplasie de haut grade pour pouvoir les détruire et éviter d’avoir un cancer de l’anus.

Sandra : Donc ça, c’est pour le cancer de l’anus. Rien à voir avec le lymphome ?

Laurent Abramovitz : Non, ça n’a rien à voir mais quelquefois, heureusement très rarement, on a aussi des lymphomes au niveau de l’anus. Mais c’est très rare. Le cancer de l’anus est l’un des cancers qui touchent potentiellement les VIH mais il y a beaucoup plus de lymphomes que de cancer de l’anus.

Sandra : Par rapport au cancer de l’anus, vous avez dit que c’est très difficile à soigner. Combien de temps le traitement dure ?

Laurent Abramovitz : Le traitement est très variable en fonction de l’évolution. Il y a des patients au bout de 2-3 séances de destruction au bistouri électrique, n’auront plus de lésion. Et d’autres, il faudra plusieurs mois pour s’en débarrasser complètement. De façon pratique, lorsqu’on voit un patient et qu’il a des condylomes, il y a deux grands cas de figure, soit il a plein de condylomes et dans ce cas-là, on va faire la première séance de destruction de ces condylomes au bloc opératoire, sous anesthésie générale. Soit il a quelques condylomes, 2 à 3 de la marge anale, 2 à 3 en intracanalaire et dans ce cas-là, on va les détruire en consultation, sous anesthésie locale et puis après, on va revoir ces patients-là toutes les 6 à 8 semaines pour détruire les récidives en consultation. Combien faudra-t-il de consultation en tout pour s’en débarrasser complètement ? C’est très variable d’un patient à un autre.

Sandra : Est-ce qu’une personne infectée par le VIH qui a un cancer de l’anus, est-ce que ça peut l’empêcher de continuer son activité professionnelle par exemple ?

Laurent Abramovitz : Lorsqu’on a une grosse destruction à faire au départ, sous anesthésie générale, souvent le patient a un arrêt de travail de 1 à 2 semaines. Mais lorsqu’on détruit les condylomes sous anesthésie locale, donc ça veut dire qu’il n’y en pas beaucoup, ça entraine des petites plaies au niveau de l’anus, le patient recommence à travailler le lendemain.

C’est là où c’est inhabituel pour le VIH par rapport au reste de la population générale, c’est que le lymphome et le cancer de l’anus font partie des cancers qui ne sont pas très fréquents dans le reste de la population générale mais qui sont très fréquents chez les VIH.

Sandra : Que dites-vous quand vous annoncez à un de vos patients qu’il est touché par le cancer de l’anus ?

Laurent Abramovitz : Tout d’abord, c’est rare, c’est très rare. Dans 1 quart des cas, chez les personnes vivant avec le VIH, on va avoir des condylomes, des lésions bénignes. Les fréquences changent selon les études mais en gros le risque du cancer de l’anus chez un VIH il est de 100 à 200 cas pour 100 000 habitants. Donc heureusement, alors j’ai une autre réponse, on a dépisté à Bichat, 1206 patients et chez eux on avait 6 cancers. Heureusement sur les 1206 il y en avait que 6. Mais ce qui est intéressant c’est que les 6 qu’on a dépistés, on peut les traiter plus tôt et donc plus efficacement.

Sandra : Plus on traite tôt, plus il y a plus de chances…

Laurent Abramovitz : Plus on a de chances de le guérir et faut savoir que le cancer de l’anus heureusement quand il est dépisté tôt se guérie quasiment dans 80 à 90% des cas. Donc il y a un vrai challenge positif. On ne va pas dépister pour annoncer une mauvaise nouvelle. On va annoncer une mauvaise nouvelle parce que c’est un cancer mais on va aussi annoncer une bonne nouvelle, c’est qu’on a de très grandes chances de le guérir.

Fin de l’enregistrement.

Sandra : Laurent Abramovitz au micro de l’émission de radio Vivre avec le VIH. On a appris plein de choses et je vous laisse réagir sur le site comitedesfamilles.net

Transcription : Sandra JEAN-PIERRE